Objednávka uložení pupečníkové krve
a tkáně pupečníku

{{priceList.textDesc.chooseWhatToStore }}:

{{priceList.textDesc.chooseHowLongToStore}}:

{{priceList.textDesc.areYouHereFirstTime}}

V případě dotazů kontaktujte naši
informační linku 800 682 522
nebo pište na info@rodinnabanka.cz.

{{priceList.textDesc.priceSummary}}

{{priceList.textDesc.storageTissue}}: {{priceList.tissue.price | currency}}
{{priceList.textDesc.storageBlood}}: {{priceList.blood.price | currency}}
{{priceList.textDesc.storagePayment}}: {{actualStoragePrice | currency}}

{{priceList.textDesc.midSum}}:

{{computeMidSumActualPrice | currency}}

{{priceList.textDesc.repeatedStorage}}: - {{actualFirstOrderDiscount | currency}}
{{priceList.textDesc.discountCodeText}}: - {{actualCodeDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.sumWithVAT}}:

{{actualTotalSumPrice | currency}}

Částka je splatná až po splnění kritérií pro zpracování a skladování odebrané krve a/nebo tkáně pupečníku v Rodinné bance perinatálních a mesenchymálních buněk. Uvedené ceny jsou stanoveny ceníkem, který si můžete prohlédnout zde.
________________________
Výše uvedené podmínky platí pro občany České republiky a Slovenské republiky s platným zdravotním pojištěním v jednom z těchto států. V případě, že nesplňujete tyto podmínky, kontaktujte nás, velice rádi pro Vás vytvoříme individuální plán.
________________________
Pravidla pro uložení vylučují jakoukoliv osobu se známými krevními přenosnými nemocemi (včetně HIV, HTLV, hepatitidy B a hepatitidy C) z možnosti uložení pupečníkové krve a/nebo tkáně pupečníku.


Vyplňte následující údaje pro objednávku:

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.





Vyplňte vaše kontaktní údaje

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Informace k porodu






Pro účely posouzení způsobilosti krve a/nebo tkáně pupečníku k uložení vyplňte prosím následující zdravotní údaje:

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.



Nynější těhotenství

Vyplňte informace dle těhotenského průkazu.

Užívání léků během nynějšího těhotenství:
neano

Hepatitida B
negativnípozitivnínevyšetřeno
HIV
negativnípozitivnínevyšetřeno
Syfilis
negativnípozitivnínevyšetřeno

Doplňující informace

1. Máte příznaky infekčního onemocnění (horečka, bolest v krku, vyrážka)?
neano

2. Máte příznaky zánětu (spojivky, mandlí, atd.) nebo autoimunitní onemocnění (např. revmatoidní arthritis, systémový lupus erythematosus)?
neano

3. Měla jste někdy nádorové onemocnění?
neano

4. Léčila jste se s hematologickým onemocněním (porucha krvinek, destiček nebo porucha srážení krve)?
neano

5. Byla jste někdy z léčebných důvodů ozařována nebo jste dostávala chemoterapii?
neano

6. Máte cukrovku, která vyžaduje podání insulinu? (Jestliže ano, specifikujte typ a trvání léčby).
neano

7. Máte neurologické onemocnění (např. Alzheimerovu, Parkinsonovu, Creutzfeldt-Jacobovu nemoc), roztroušenou sklerózu, mozkový nádor, záchvaty nebo poruchy paměti? Vyskytlo se ve Vaší rodině neurologické onemocnění?
neano

8. Máte plicní onemocnění (např. astma, emfyzém)? Byla jste léčena pro tuberkulózu nebo jste měla pozitivní TBC testy?
neano

9. Měla jste ledvinové onemocnění (např. ledvinové kameny, časté infekce močových cest) nebo jste absolvovala dialýzu?
neano

10. Měla jste někdy jaterní onemocnění (např. cirhózu, zánět jater)?
neano

11. Byl Vám transplantován orgán nebo tkáň (např. rohovka, kost, kůže, srdce, ledvina)? Byla Vám transplantována tvrdá plena mozková? Jestliže ano, kdy?
neano

12. Byly Vám někdy v posledních 12 měsících podány krevní deriváty nebo transfúze? Kdy? Jaký typ a množství?
neano

13. Byla jste v poslední době očkována (např. proti chřipce, tetanu)? Byla jste očkována proti hepatitidě B?
neano

14. Cestovala jste nebo vrátila jste se z oblasti s výskytem malárie v posledních 3 letech? Prodělala jste malárii? Užívala jste v posledních 3 letech antimalarika?
neano

15. Měla jste někdy žloutenku (žlutou kůži, oči)? Byla jste v posledních 12 měsících v kontaktu s osobou, která měla žloutenku?
neano

16. Bylo zjištěno u otce dítěte nějaké onemocnění krve, nádor, infekční onemocnění, porucha metabolismu nebo imunitní deficit?
neano


{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:


Titul: {{orderFormData.ci_degree}}
Jméno: {{orderFormData.ci_first_name}}
Příjmení: {{orderFormData.ci_last_name}}
Email: {{orderFormData.your_email}}

OBJEDNÁVÁM:
- odběr a zpracování tkáně pupečníku
- odběr a zpracování pupečníkové krve
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}.
- odběr a zpracování pupečníkové krve aa
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}.
- odběr a zpracování tkáně pupečníku
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}.

CELKOVÁ CENA OBJEDNANÉ SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.
(Částka byla poníženo o 2 000 Kč - sleva za opakované uložení.)

CELKOVÁ CENA OBJEDNANÉ SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.



PŘEČTĚTE SI POZORNĚ NÁSLEDUJÍCÍ ŘÁDKY A POTVRĎTE ZAŠKRTNUTÍM:


Seznámila jsem se s ceníkem.
Seznámila jsem se s informacemi o zpracování osobních údajů mých a mého dítěte.
Souhlasím s tím, aby byly mnou zvolené tkáně mého dítěte/dětí namísto likvidace využity pro vědecké nebo výzkumné účely.
Souhlasím s vyšetřením, zpracováním a skladováním mnou zvolených tkání mého dítěte/dětí Národním centrem tkání a buněk. Souhlasím s tím, aby tyto tkáně byly v případech, kdy je to nezbytné, předány příslušným poskytovatelům zdravotních služeb nebo výrobcům léčiv k autolognímu použití (pro vlastní potřebu dítěte) nebo pro výrobu léčivého přípravku anebo jiným tkáňovým zařízením. Souhlasím s likvidací mnou zvolených tkání mého dítěte/dětí v případech, kdy je k jejich likvidaci Národní centrum tkání a buněk oprávněno.
Souhlasím s tím, aby byl v mnou zvolené porodnici proveden odběr mnou zvolených tkání mého dítěte/dětí a aby tyto tkáně byly k dalšímu vyšetření, zpracování, skladování a případné distribuci k autolognímu použití (pro vlastní potřebu dítěte) nebo pro výrobu léčivého přípravku předány Národnímu centru tkání a buněk. Souhlasím s vyšetřením mé krve a případně krve mého dítěte na přítomnost známek infekce HIV 1,2, hepatitidy B, hepatitidy C a syfilis a případně na přítomnost známek infekce dalšími krví přenosnými onemocněními, pokud to bude potřebné či vhodné. Souhlasím rovněž s tím, že budu o případných pozitivních výsledcích těchto vyšetření informována. Beru na vědomí, že lékař může rozhodnout o neprovedení odběru, jestliže by odběr tkáně pupečníku/pupečníkové krve vedl například k prodlení, které by mohlo ohrozit zdraví moje nebo mého dítěte.
Seznámila jsem se s informacemi o poskytovaných službách. Poskytnutým informacím jsem porozuměla. Poté, co jsem měla možnost zeptat se na vše, co pokládám za podstatné, a mé otázky mi byly uspokojivě zodpovězeny, považuji mé poučení za dostatečné.


Klientky Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra (ZP 211) mohou dostat na odběr pupečníkové krve příspěvek 500 korun z fondu prevence.