Objednávka uložení pupečníkové krve
a tkáně pupečníku

Vyplňte následující údaje pro objednávku:

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Jméno (rodičky dítěte)*

Příjmení (rodičky dítěte)*

Titul
Telefon*

E-mail*

Vyplňte vaše kontaktní údaje

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Ulice*

Číslo popisné/orientační*

Město*

PSČ*

Státní občanství*

Informace k porodu

Předpokládané místo porodu*

---Fakultní nemocnice Brno, Nemocnice BohuniceFakultní nemocnice Brno, Obilní trhNemocnice Milosrdných bratří, BrnoNemocnice České BudějoviceNemocnice DěčínNemocnice ve Frýdku-MístkuNemocnice Havlíčkův BrodNemocnice HořoviceNemocnice ChomutovNemocnice JihlavaNemocnice KadaňKarlovarská krajská nemocniceOblastní nemocnice KladnoNemocnice KyjovKlaudiánova nemocnice, Mladá BoleslavNemocnice MostFakultní nemocnice OstravaVítkovická nemocniceMěstská nemocnice OstravaNemocnice PardubiceVšeobecná fakultní nemocnice v Praze, porodnice U ApolinářeThomayerova nemocniceNemocnice Na BulovceÚstav pro péči o matku a dítě, PrahaNemocnice ProstějovNemocnice PřerovPodřipská nemocnice s poliklinikou Roudnice nad LabemNemocnice ŠternberkNemocnice TepliceNemocnice TřebíčMasarykova nemocnice Ústí nad LabemKrajská nemocnice T. Bati ve ZlíněNemocnice Znojmo

Odkud jste se o nás dozvěděla
Vyberte možnostGynekologZdravotní sestra v ordinaciPředporodní kurzDiskuse na internetových stránkáchJiž mám uloženo u prvního dítěteWebové stránky Národního centra tkání a buněkOd známýchJiné Dopřesněte, odkud jste se o nás dozvěděla:

---

Pro účely posouzení způsobilosti krve a/nebo tkáně pupečníku k uložení vyplňte prosím následující zdravotní údaje:

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Datum narození*

Rodné číslo*

ID lékaře (pokud jste neobdržela, nevyplňujte)

Nynější těhotenství

Vyplňte informace dle těhotenského průkazu.

Vypočtený termín porodu*

Užívání léků během nynějšího těhotenství:
neano

Krevní skupina

Hepatitida B
negativnípozitivnínevyšetřeno
HIV
negativnípozitivnínevyšetřeno
Syfilis
negativnípozitivnínevyšetřeno

Poznámka

Doplňující informace

1. Máte příznaky infekčního onemocnění (horečka, bolest v krku, vyrážka)?
neano

2. Máte příznaky zánětu (spojivky, mandlí, atd.) nebo autoimunitní onemocnění (např. revmatoidní arthritis, systémový lupus erythematosus)?
neano

3. Měla jste někdy nádorové onemocnění?
neano

4. Léčila jste se s hematologickým onemocněním (porucha krvinek, destiček nebo porucha srážení krve)?
neano

5. Byla jste někdy z léčebných důvodů ozařována nebo jste dostávala chemoterapii?
neano

6. Máte cukrovku, která vyžaduje podání insulinu? (Jestliže ano, specifikujte typ a trvání léčby).
neano

7. Máte neurologické onemocnění (např. Alzheimerovu, Parkinsonovu, Creutzfeldt-Jacobovu nemoc), roztroušenou sklerózu, mozkový nádor, záchvaty nebo poruchy paměti? Vyskytlo se ve Vaší rodině neurologické onemocnění?
neano

8. Máte plicní onemocnění (např. astma, emfyzém)? Byla jste léčena pro tuberkulózu nebo jste měla pozitivní TBC testy?
neano

9. Měla jste ledvinové onemocnění (např. ledvinové kameny, časté infekce močových cest) nebo jste absolvovala dialýzu?
neano

10. Měla jste někdy jaterní onemocnění (např. cirhózu, zánět jater)?
neano

11. Byl Vám transplantován orgán nebo tkáň (např. rohovka, kost, kůže, srdce, ledvina)? Byla Vám transplantována tvrdá plena mozková? Jestliže ano, kdy?
neano

12. Byly Vám někdy v posledních 12 měsících podány krevní deriváty nebo transfúze? Kdy? Jaký typ a množství?
neano

13. Byla jste v poslední době očkována (např. proti chřipce, tetanu)? Byla jste očkována proti hepatitidě B?
neano

14. Cestovala jste nebo vrátila jste se z oblasti s výskytem malárie v posledních 3 letech? Prodělala jste malárii? Užívala jste v posledních 3 letech antimalarika?
neano

15. Měla jste někdy žloutenku (žlutou kůži, oči)? Byla jste v posledních 12 měsících v kontaktu s osobou, která měla žloutenku?
neano

16. Bylo zjištěno u otce dítěte nějaké onemocnění krve, nádor, infekční onemocnění, porucha metabolismu nebo imunitní deficit?
neano

{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:

---

Titul:	{{orderFormData.ci_degree}}
Jméno:	{{orderFormData.ci_first_name}}
Příjmení:	{{orderFormData.ci_last_name}}
Email:	{{orderFormData.your_email}}

OBJEDNÁVÁM:
- odběr a zpracování tkáně pupečníku
- odběr a zpracování pupečníkové krve
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}. - odběr a zpracování pupečníkové krve aa
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}. - odběr a zpracování tkáně pupečníku
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}.

CELKOVÁ CENA OBJEDNANÉ SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.
(Částka byla poníženo o 2 000 Kč - sleva za opakované uložení.)

CELKOVÁ CENA OBJEDNANÉ SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.

---

PŘEČTĚTE SI POZORNĚ NÁSLEDUJÍCÍ ŘÁDKY A POTVRĎTE ZAŠKRTNUTÍM:

---

	Seznámila jsem se s ceníkem.
	Seznámila jsem se s informacemi o zpracování osobních údajů mých a mého dítěte.
	Souhlasím s tím, aby byly mnou zvolené tkáně mého dítěte/dětí namísto likvidace využity pro vědecké nebo výzkumné účely.
	Souhlasím s vyšetřením, zpracováním a skladováním mnou zvolených tkání mého dítěte/dětí Národním centrem tkání a buněk. Souhlasím s tím, aby tyto tkáně byly v případech, kdy je to nezbytné, předány příslušným poskytovatelům zdravotních služeb nebo výrobcům léčiv k autolognímu použití (pro vlastní potřebu dítěte) nebo pro výrobu léčivého přípravku anebo jiným tkáňovým zařízením. Souhlasím s likvidací mnou zvolených tkání mého dítěte/dětí v případech, kdy je k jejich likvidaci Národní centrum tkání a buněk oprávněno.
	Souhlasím s tím, aby byl v mnou zvolené porodnici proveden odběr mnou zvolených tkání mého dítěte/dětí a aby tyto tkáně byly k dalšímu vyšetření, zpracování, skladování a případné distribuci k autolognímu použití (pro vlastní potřebu dítěte) nebo pro výrobu léčivého přípravku předány Národnímu centru tkání a buněk. Souhlasím s vyšetřením mé krve a případně krve mého dítěte na přítomnost známek infekce HIV 1,2, hepatitidy B, hepatitidy C a syfilis a případně na přítomnost známek infekce dalšími krví přenosnými onemocněními, pokud to bude potřebné či vhodné. Souhlasím rovněž s tím, že budu o případných pozitivních výsledcích těchto vyšetření informována. Beru na vědomí, že lékař může rozhodnout o neprovedení odběru, jestliže by odběr tkáně pupečníku/pupečníkové krve vedl například k prodlení, které by mohlo ohrozit zdraví moje nebo mého dítěte.
	Seznámila jsem se s informacemi o poskytovaných službách. Poskytnutým informacím jsem porozuměla. Poté, co jsem měla možnost zeptat se na vše, co pokládám za podstatné, a mé otázky mi byly uspokojivě zodpovězeny, považuji mé poučení za dostatečné.