Objednávka uložení pupečníkové krve
a tkáně pupečníku

Vyplňte následující údaje pro objednávku:

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Jméno (rodičky dítěte)*

Příjmení (rodičky dítěte)*

Titul
Telefon*

E-mail*

Vyplňte vaše kontaktní údaje

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Ulice*

Číslo popisné/orientační*

Město*

PSČ*

Státní občanství*

Informace k porodu

Předpokládané místo porodu*

--- Fakultní nemocnice Brno, Nemocnice Bohunice Fakultní nemocnice Brno, Obilní trh Nemocnice Milosrdných bratří, Brno Nemocnice České Budějovice Nemocnice Děčín Nemocnice ve Frýdku-Místku Nemocnice Hořovice Nemocnice Chomutov Nemocnice Jihlava Nemocnice Kadaň Karlovarská krajská nemocnice Nemocnice Kyjov Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav Nemocnice Most Fakultní nemocnice Ostrava Vítkovická nemocnice Ostrava Městská nemocnice Ostrava Nemocnice Pardubice Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, porodnice U Apolináře Thomayerova nemocnice, Praha Nemocnice Na Bulovce, Praha Ústav pro péči o matku a dítě, Podolí - Praha Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Vinohrady - Praha Nemocnice Prostějov Nemocnice Přerov Podřipská nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem Nemocnice Šternberk Nemocnice Teplice Nemocnice Třebíč Masarykova nemocnice Ústí nad Labem Krajská nemocnice T. Bati ve Zlíně

Odkud jste se o nás dozvěděla
Vyberte možnostGynekologZdravotní sestra v ordinaciPředporodní kurzDiskuse na internetových stránkáchJiž mám uloženo u prvního dítěteWebové stránky Národního centra pupečníkové krveOd známýchJiné Dopřesněte, odkud jste se o nás dozvěděla:

---

Pro účely posouzení způsobilosti krve a/nebo tkáně pupečníku k uložení vyplňte prosím následující zdravotní údaje:

Položky označené hvězdičkou * jsou povinné.

Datum narození*

Rodné číslo*

ID lékaře (pokud jste neobdržela, nevyplňujte)

Nynější těhotenství

Vyplňte informace dle těhotenského průkazu.

Vypočtený termín porodu*

Užívání léků během nynějšího těhotenství:
neano

Krevní skupina

Hepatitida B
negativnípozitivnínevyšetřeno
HIV
negativnípozitivnínevyšetřeno
Syfilis
negativnípozitivnínevyšetřeno

Poznámka

Doplňující informace

1. Máte příznaky infekčního onemocnění (horečka, bolest v krku, vyrážka)?
neano

2. Máte příznaky zánětu (spojivky, mandlí, atd.) nebo autoimunitní onemocnění (např. revmatoidní arthritis, systémový lupus erythematosus)?
neano

3. Měla jste někdy nádorové onemocnění?
neano

4. Léčila jste se s hematologickým onemocněním (porucha krvinek, destiček nebo porucha srážení krve)?
neano

5. Byla jste někdy z léčebných důvodů ozařována nebo jste dostávala chemoterapii?
neano

6. Máte cukrovku, která vyžaduje podání insulinu? (Jestliže ano, specifikujte typ a trvání léčby).
neano

7. Máte neurologické onemocnění (např. Alzheimerovu, Parkinsonovu, Creutzfeldt-Jacobovu nemoc), roztroušenou sklerózu, mozkový nádor, záchvaty nebo poruchy paměti? Vyskytlo se ve Vaší rodině neurologické onemocnění?
neano

8. Máte plicní onemocnění (např. astma, emfyzém)? Byla jste léčena pro tuberkulózu nebo jste měla pozitivní TBC testy?
neano

9. Měla jste ledvinové onemocnění (např. ledvinové kameny, časté infekce močových cest) nebo jste absolvovala dialýzu?
neano

10. Měla jste někdy jaterní onemocnění (např. cirhózu, zánět jater)?
neano

11. Byl Vám transplantován orgán nebo tkáň (např. rohovka, kost, kůže, srdce, ledvina)? Byla Vám transplantována tvrdá plena mozková? Jestliže ano, kdy?
neano

12. Byly Vám někdy v posledních 12 měsících podány krevní deriváty nebo transfúze? Kdy? Jaký typ a množství?
neano

13. Byla jste v poslední době očkována (např. proti chřipce, tetanu)? Byla jste očkována proti hepatitidě B?
neano

14. Cestovala jste nebo vrátila jste se z oblasti s výskytem malárie v posledních 3 letech? Prodělala jste malárii? Užívala jste v posledních 3 letech antimalarika?
neano

15. Měla jste někdy žloutenku (žlutou kůži, oči)? Byla jste v posledních 12 měsících v kontaktu s osobou, která měla žloutenku?
neano

16. Bylo zjištěno u otce dítěte nějaké onemocnění krve, nádor, infekční onemocnění, porucha metabolismu nebo imunitní deficit?
neano

{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:

---

Titul:	{{orderFormData.ci_degree}}
Jméno:	{{orderFormData.ci_first_name}}
Příjmení:	{{orderFormData.ci_last_name}}
Email:	{{orderFormData.your_email}}

OBJEDNÁVÁM:
- odběr a zpracování tkáně pupečníku
- odběr a zpracování pupečníkové krve
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}. - odběr a zpracování pupečníkové krve aa
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}. - odběr a zpracování tkáně pupečníku
- předplacení skladování na dobu {{actualStorageName}}.

CELKOVÁ CENA OBJEDNANÉ SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.
(Částka byla poníženo o 2 000 Kč - sleva za opakované uložení.)

CELKOVÁ CENA OBJEDNANÉ SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.

---

PŘEČTĚTE SI POZORNĚ NÁSLEDUJÍCÍ ŘÁDKY A POTVRĎTE ZAŠKRTNUTÍM:

---

	Seznámila jsem se s ceníkem.
	Seznámila jsem se s informacemi o zpracování osobních údajů mých a mého dítěte.
	Souhlasím s tím, aby byl v níže uvedené porodnici proveden odběr níže zvolených perinatálních tkání mého dítěte/dětí a aby tyto tkáně byly k dalšímu vyšetření, zpracování, skladování a případné distribuci k autolognímu použití (pro vlastní potřebu dítěte) nebo pro výrobu léčivého přípravku předány Národnímu centru pupečníkové krve s.r.o., se sídlem Dr. Slabihoudka 6232/11, Poruba, 708 00 Ostrava, IČO: 077 75 466 (dále jen „NCPK“). Souhlasím také s vyšetřením, zpracováním a skladováním níže zvolených perinatálních tkání mého dítěte/dětí NCPK, jakožto tkáňovým zařízením v souladu se zákonem č. 296/2008 Sb., o lidských tkáních a buňkách, ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím také s tím, aby tyto tkáně byly v případech, kdy je to nezbytné, distribuovány příslušným poskytovatelům zdravotních služeb nebo výrobcům léčiv k autolognímu použití (pro vlastní potřebu dítěte) nebo pro výrobu léčivého přípravku anebo jiným tkáňovým zařízením k zajištění činností jinak poskytovaných NCPK. Souhlasím s vyšetřením mé krve a případně krve mého dítěte na přítomnost známek infekce HIV 1,2, hepatitidy B, hepatitidy C a syfilis a případně na přítomnost známek infekce dalšími krví přenosnými onemocněními, pokud to bude potřebné či vhodné. Souhlasím rovněž s tím, že budu o případných pozitivních výsledcích těchto vyšetření informována. Beru na vědomí, že lékař může rozhodnout o neprovedení odběru, jestliže by odběr tkáně pupečníku/pupečníkové krve vedl například k prodlení, které by mohlo ohrozit zdraví moje nebo mého dítěte.
	Souhlasím s likvidací níže zvolených perinatálních tkání mého dítěte/dětí v případech, kdy je k jejich likvidaci NCPK oprávněno na základě smlouvy mezi mnou a NCPK, zejména pak jestliže po skončení doby skladování perinatální tkáně nedojde k využití skladované tkáně pro léčbu. Souhlasím rovněž s tím, aby byly tyto tkáně namísto likvidace využity pro vědecké nebo výzkumné účely, ledaže s tím zaškrtnutím políčka níže vyslovuji nesouhlas:   Nesouhlasím s tím, aby NCPK namísto likvidace využila perinatální tkáň mého dítěte/dětí k vědeckým či výzkumným účelům.
	Žádám o provedení odběru níže zvolených perinatálních tkání mého dítěte/dětí i v případě, že budu v době porodu pozitivní na SARS-CoV-2 (podmínky odběru viz příloha 1).
	Seznámila jsem se s informacemi o poskytovaných službách. Poskytnutým informacím jsem porozuměla. Poté, co jsem měla možnost zeptat se na vše, co pokládám za podstatné, a mé otázky mi byly uspokojivě zodpovězeny, považuji mé poučení za dostatečné.
	Částka je splatná až po splnění kritérií pro zpracování a skladování odebrané krve a/nebo tkáně pupečníku v Národním centru pupečníkové krve. Uvedené ceny jsou stanoveny ceníkem, který si můžete prohlédnout zde. Výše uvedené podmínky platí pro občany České republiky a Slovenské republiky s platným zdravotním pojištěním v jednom z těchto států. V případě, že nesplňujete tyto podmínky, kontaktujte nás, velice rádi pro Vás vytvoříme individuální plán. Pravidla pro uložení vylučují jakoukoliv osobu se známými krevními přenosnými nemocemi (včetně HIV, HTLV, hepatitidy B a hepatitidy C) z možnosti uložení pupečníkové krve a/nebo tkáně pupečníku.